高野山 宗泉寺

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鑑定のお申込み

鑑定によっては、図面や時期、生年月日等 必要なものがございますので、当方より必要項目をメールにてご連絡致します。電話連絡希望の場合は“備考欄”にご記入下さい。
下記の空欄に必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
時期、方位次第では、家族のどなたかがもし運気が悪いその方が災厄をかぶる場合がありますので、“居住者情報記入欄”に居住者全員のお名前・性別・生年月日(特に主人・妻・相続人)をご記入下さい。
()の箇所は必ずご記入をお願い致します。

お名前
フリガナ
郵便番号
申し込み内容
住所

(市町村区まで)
例:熊本市上通町

(番地まで)
例:1-23-4
生年月日 (半角数字)
性別 男性 女性
電話番号 - - (半角数字:市外局番から)
メールアドレス
居住者情報記入欄 ■居住者情報<1>
氏  名:  
フリガナ:  
性  別: 男性 女性  続柄:
生年月日:
■居住者情報<2>
氏  名:  
フリガナ:  
性  別: 男性 女性  続柄:
生年月日:
■居住者情報<3>
氏  名:  
フリガナ:  
性  別: 男性 女性  続柄:
生年月日:
■居住者情報<4>
氏  名:  
フリガナ:  
性  別: 男性 女性  続柄:
生年月日:
備考
      
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高野山 宗泉寺
〒861-0381 熊本県山鹿市大字藤井999 TEL:0968-46-2871

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